O que são cálculos urinários?

O Cálculo urinário é uma doença muito comum. Estudos têm demonstrado que 15% dos indivíduos formarão pedras nos rins em algum momento de suas vidas. Considerando que 30% desses pacientes serão hospitalizados e submetidos a alguma intervenção (fragmentação endoscópica, por exemplo) associada à redução da produtividade, pode-se avaliar o grande impacto social e econômico dessa doença.
Nas últimas décadas, ocorreram avanços importantes nos métodos diagnósticos e nos tratamentos intervencionistas minimamente invasivos dos cálculos renais. Casos de litíase urinária que, no passado, exigiam cirurgias abertas com longa internação e convalescença, hoje podem ser tratados de forma quase ambulatorial através do acesso endoscópico do sistema urinário: ureterorrenolitotripsia – flexível ou rígida, nefrolitotripsia percutânea e litotripsia extracorpórea. Também ocorreu evolução importante na fonte de energia utilizada na fragmentação dos cálculos renais, a partir da utilização de holmium laser.
Os cálculos renais, popularmente chamados de “pedra no rim”, são formações sólidas de sais minerais associados com várias outras substâncias (como oxalato de cálcio e ácido único). A formação ocorre, normalmente, nos cálices renais ou na pelve renal, podendo permanecer nesses locais sem causar dor. Entretanto, ao se movimentarem no interior do órgão, podem causar sinais e sintomas. Ao saírem do rim e migrarem através do ureter (canal que traz a urina do rim até a bexiga), além de causar dor intensa, essas formações podem dificultar a drenagem da urina, causando represamento da mesma no rim e, consequente, dilatação – muitas vezes com perda de funcão renal.

Causas

Cerca de 70% dos cálculos urinários são de cálcio, ou seja, possuem o oxalato (ou o fosfato) de cálcio como seu principal componente; os demais são formados por ácido único (8-10%), fosfato de amônio e magnésio (15%), cística (1-3%) e outros (1%).

Os principais distúrbios metabólicos causadores de cálculos renais são os seguintes:

Baixa diurese: alteração mais comum, sendo encontrada em 60% dos formadores de cálculos urinários. Deve-se, na maioria dos casos, à baixa ingestão hídrica (inferior a 1,5 litros/dia).
Hipercalciúria: ocorre entre 40 e 75% dos formadores de cálculos e deve-se a um aumento de absorção intestinal de cálcio,
Hiperuricosúria: ocorre em até 20% dos formadores de cálculos urinários. Pode ser causada por elevada excreção primária de ácido único ou pela hiperuricemia (aumento de ácido único no sangue).
Hipocitratúria: ocorre em cerca de 30% dos formadores de cálculos e deve-se a um defeito renal primário, em que a excreção de citrato (protetor para a formação da litíase) é baixa. Pode ocorrer em virtude da ingestão elevada de proteínas ou por exercício físico intenso.
Hiperoxalúria: ocorre em cerca de 25% dos formadores de cálculos renais. Normalmente relacionada com doenças inflamatórias intestinais (ou após cirurgias bariátricas). Alguns casos estão relacionados com a dieta de alimentos ricos em oxalato: espinafre, beterraba, castanha, amendoim, nozes, chocolate.
Hiperparatireoidismo: o excesso de paratormônio leva a um aumento da absorção óssea e intestinal de cálcio, gerando elevação sanguínea e urinária de cálcio. Ocorre em até 5% dos casos.
Hipomagnesúria, Cistinúria e Infeções do trato urinário: reponsáveis por menos de 3% dos casos onde há formação de cálculos urinários.

Sintomas

Os cálculos renais, localizados nos cálices, podem ser assintomáticos e, frequentemente, são achados em ultra-sonografias realizadas para outros fins. Quando sintomáticos por obstrução do infundíbulo calicinal (porção mais estreita do rim), a forma mais comum de manifestação clínica é a cólica renal.

Normalmente, o cálculo que gera dor é aquele que deslocou-se do rim para o ureter – a chamada ureterolitíase. Apresenta-se como uma cólica, de início abrupto, geralmente localizada na região lombar, de forte intensidade, podendo se irradiar para a região inguinal (por vezes gerando dor até mesmo na bolsa escrotal ou nos grande lábios). Sintomas com náuseas e vômitos (pela intensidade da dor) e plenitude gástrica (“estufamento abdominal”) são bastante frequentes.

Algumas vezes, cálculos renais (no interior dos cálices) manifestam-se por dor leve, pouco característica e intermitente, sendo interpretada como um incômodo de origem muscular pelos pacientes.

Diagnóstico

Excetuando os casos onde o diagnóstico ocorre de maneira incidental (exames de imagem realizado por outro motivo), a principal forma de diagnóstico dá-se através da história clínica do paciente e exame físico.

Todos os pacientes que apresentam cólica renal têm indicação de realizar ultra-sonografia (US) de vias urinárias ou tomografia computadorizada (TC) abdominal total (sem o uso de contraste oral e endovenoso) após o tratamento inicial da crise de dor. Embora a US seja de menor custo e menos invasiva, há uma tendência cada vez maior de solicitarmos a TC abdominal sem contraste em virtude da elevadíssima taxa de diagnóstico (98% de sensibilidade e especificidade).

Também faz parte da investigação da litíase urinária traçar o perfil metabólico do paciente – exceto em situações de emergência. Ela deve ser realizada, de forma ambulatorial, em pacientes portadores de rim único, múltiplos cálculos (no mesmo momento ou com história pregressa) e em crianças e adolescentes.

Tratamento

Primeiramente, busca-se o alívio da cólica renal através de analgésicos, anti-espasmódicos, anti-inflamatórios não hormonais e, em casos extremos, opiáceos. Trabalhos recentes mostram que, para cálculos em ureter distal (próximos à bexiga) e que  tenham tamanho não superior a 6 milímetros, existe 97% de possibilidade de eliminação do cálculo nas 72 horas após o início do tratamento farmacológico, através do uso de alfa-bloqueadores (medicações que devem ser indicadas, e seu uso monitoradas, por urologista).

Entretanto, qualquer paciente que apresente cálculo urinário cuja dor seja intratável, ou esteja acompanhado de infecção urinária, ou mesmo se o cálculo descoberto tiver um diâmetro incompatível com eliminação espontânea, deve-se indicar tratamento intervencionista.

Em litíase urinária, com o advento dos procedimentos minimamente invasivos, geralmente há mais de uma alternativa terapêutica para um determinado caso, requerendo a participação do paciente na escolha do tratamento. O paciente deve ser amplamente informado sobre as formas de tratamento, sua eficácia, seu tempo de tratamento, seus eventuais riscos e até mesmo a necessidade de sessões ou tratamentos adicionais.

O objetivo do tratamento do cálculo renal é a total eliminação ou a retirada de cálculos e fragmentos com a menor morbidade ao paciente.O índice livre de cálculo, considerando-se globalmente a ureteroscopia, a cirurgia percutânea e a litotripsia extracorpórea, varia de 75 a 100%.