INFECÇÕES URINÁRIAS

Infecção do trato urinário (ITU) é um termo genérico, pois abrange infecções do trato urinário inferior (bexiga e uretra), do rim (córtex e medula), do sistema pielocalicial e dos ureteres.

A ITU é uma resposta inflamatória do urotélio à invasão bacteriana que está associada à bacteriúria e piúria. Trata-se de um dos diagnósticos médicos mais freqüentes. Até aos 15 anos de idade a ITU está relacionada com anomalias congênitas anatômicas e funcionais, tais como o refluxo vesicoureteral, a obstrução e as disfunções miccionais. Dos 16-35 anos a grande maioria das ITU’s surge no sexo feminino sob a forma de cistites de repetição. A partir dos 35 anos a iatrogenia (ex: cateterismo uretral ou cirurgia ginecológica), a obstrução por HPB e as disfunções miccionais (causadas por prolapsos ginecológicos e/ou incontinência) são os principais fatores de risco responsáveis pelo aumento da incidência das ITU nesta faixa etária.

A apresentação clínica depende do órgão atingido, sendo as formas mais freqüentes a pielonefrite, a cistite, (a epididimite, a prostatite) e a uretrite.

A pielonefrite aguda é a infecção bacteriana no sistema pielocalicial (cálice, bacinete). Sua etiologia se deve em 85-90% dos casos à Escherichia coli proveniente do trato intestinal do próprio indivíduo. As ocorrências intra-hospitalares são de 10 a 15% dos casos e são causadas por Pseudomonas, Proteus, Enterococcus, Cândidas. Estas últimas ocorrem em situações especiais como em indivíduos diabéticos, imunodeprimidos, em uso prolongado de antibioticoterapia.

A infecção do sistema pielocalicial se propagam por 3 vias:

· Ascendente (1) refluxo da urina retida (o que favorece a proliferação bacteriana) a partir do trato urinário inferior passando pelo ureter; (2) pela introdução de sondas;

· Hematogênica: relacionada, principalmente, com a endocardite e também com infecções de outros locais, já que os rins são filtros e podem reter bactérias circulantes;

· Linfática: infecções procedentes de membros inferiores, ceco e apêndice (neste caso o rim afetado será o direito).

Fatores que participam da infecção:

· Instrumentação do trato urinário: possibilita a infecção pela via ascendente, são eles: catéteres “de demora”, na medida em que traumatizam o tecido expondo a área ou, ainda, são meios de transporte p/ as bactérias;

·Obstrução dos ureteres (hiperplasia de próstata, compressão uterina dos ureteres, tumores pélvicos, cálculos e distúrbios neurogênicos). Isso ocorre pela retenção de urina, favorecendo a proliferação de bactérias.

·Refluxo vésico-ureteral: facilita a passagem de bactérias da bexiga p/ o rim. Ocorre por mecanismo esfincteriano de falência (daí a importância de se fazer a urografia excretora), ou, até mesmo, em pessoas anatomicamente normais que por algum distúrbio funcional têm refluxo vésico-ureteral.

·Idade e sexo do paciente: no primeiro ano de vida os homens têm mais distúrbios genito-urinários que as mulheres; e, passado o primeiro ano de vida até os 50 anos, as mulheres são as mais acometidas desses distúrbios (na proporção de 9:1). Após os 50 anos, se forem comparados homens prostáticos e mulheres na mesma faixa etária, os homens superam as mulheres.

A mulher é mais acometida de infecções do trato urinário, isso devido a uretra que é mais curta, a proximidade da uretra com o ânus, ao trauma imposto pela relação sexual (cistite de lua-de-mel), a falta de proteção imunológica na secreção de lubrificação vaginal (que no homem corresponde à IgA do líquido prostático) e gravidez onde o alto nível de progesterona (20x do normal) reduz o peristaltismo do ureter, interfere na ação dos leucócitos; e, ainda, o peso do útero sobre os ureteres.

O diagnóstico é feito através de dados clínicos e laboratoriais:

Os achados clínicos:

· Febre alta (39-40º);

· Dor lombar;

· Polaciúria e poliúria;

· Algumas pessoas apresentam náuseas e vômitos.

Os achados laboratoriais:

· Piúria;

· Hematúria pequena;

· Proteinúria se houver é discreta;

· Bacteriúria (cilindros piocitários);

· Anemia;

· Leucocitose com desvio p/ esquerda (formas jovens presentes);

· VHS elevada (velocidade de hemossedimentação);

O tratamento dos doentes com bom estado geral, com formas pouco graves, podem ser tratados em ambulatório. Deve iniciar-se antibioterapia oral, associada a um antiinflamatório não esteróide, precedida de uma colheita de urina para urocultura com teste de sensibilidade bacteriana. A escolha do antibiótico faz-se de forma empírica, devendo optar-se por uma quinolona ou pela associação Trimetroprim-Sulfametoxazole. A terapêutica deverá ser mantida durante 10 a 14 dias, ajustando-se de acordo com o resultado do teste de sensibilidade. Outras medidas recomendadas são o repouso e a hidratação oral abundante. No fim do tratamento deve ser realizada nova urocultura, para confirmação da esterilização do trato urinário.

Os doentes com formas clínicas graves, imunodeprimidos, debilitados ou diabéticos, devem ser tratados em regime de internamento hospitalar. Nestes casos, a par da urocultura, devem ser pedidas hemoculturas, e o tratamento administrado por via parentérica, associado a repouso e fluido terapia endovenosa. A escolha do antibiótico deve recair sobre a associação ampicilina com um aminoglicosídeo, uma quinolona ou uma cefalosporina de terceira geração. Esta terapêutica deve manter-se durante cerca de 5 a 7 dias, complementada com antibioterapia oral durante 10 a 14 dias adicionais.

A Cistite aguda é uma das ITU’s mais freqüentes, que atinge principalmente as mulheres sexualmente ativas em idade fértil. A infecção é geralmente ascendente desde a região peri-meato uretral, vagina e flora fecal.

A apresentação clínica consiste na presença de sintomatologia urinária baixa («LUTS») do tipo irritativo, tais como:

. Disúria;

. Freqüência;

. Urgência;

. Dor supra-púbica;

. Hematúria;

. Urina turva.

A febre e sintomas constitucionais estão ausentes. Tipicamente a urina revela leucócitos e hematúria, que pode ser macroscópica.

O diagnóstico é clínico e confirmado por urocultura que identifica o organismo responsável e a sua sensibilidade aos antibióticos. Os patógenos habituais são os Gram negativos, sendo a E. Coli a responsável na grande maioria dos casos.

Numa infecção isolada, na mulher em idade fértil, com um quadro clínico e análise de urina sugestivos, a cultura de urina poderá ser dispensada. Os estudos de imagens na cistite aguda são desnecessários.

O tratamento consiste num curso curto de antibiótico por via oral, em geral 3 a 5 dias. O tratamento com dose única, por ser menos efetivo, não está recomendado. TMP-SMX, nitrofurantoína e as fluoroquinolonas têm uma excelente atividade contra a maioria dos patógenos que causam cistite. A resistência às penicilinas e aminoglicosídeos é muito elevada, tornando estes fármacos não recomendados para este tipo de infecção.